......................, dnia ...............................
Polskie Towarzystwo
Turystyczno-Krajoznawcze
ZARZĄD GŁÓWNY
Komisja Imprez na Orientację
00-075 Warszawa, ul. Senatorska 11

WNIOSEK
o nadanie uprawnień Przodownika/ Młodzieżowego Przodownika
 Imprez na Orientację PTTK

1/ Imię i nazwisko:   	
2/ Data urodzenia:  	
3/ Adres zamieszkania:  	
4/ Adres email.: ………………………………………………………………………………..
5/ Członek PTTK (nr leg/ Oddział)  	
6/ Posiada .............       ....................................... odznakę  InO nadaną przez Referat 
Weryfikacyjny nr ......................... pod pozycją .........................	
7/ Jest Przodownikiem Turystyki ........................................ nr leg 	
lub .......................................................................................  nr leg 	
8/ Ukończył szkolenie ogólne PTTK organizowane przez: 	
...................................................  w dniach 	
9/ Był organizatorem imprez na orientację:

Lp.	Nazwa imprezy	Miejsce	Data	Funkcja	
1

	

		

10/ Potwierdzenie zgodności danych we wniosku przez przedstawiciela: Oddziałowej Komisji InO, Klubu InO lub Przodownika InO.

/ pieczęć, podpis /

/ wypełnia Komisja Egzaminacyjna /

11/ Ukończył kurs specjalistyczny dla kandydatów na Przodowników Imprez na Orientację organizowany  w ...................................w dniach ..................................

12/ Zdał egzamin kwalifikacyjny i otrzymał uprawnienia Przodownika Imprez na Orientację nr ....................................

Nie zdał egzaminu końcowego lub nie otrzymał uprawnień Przodownika Imprez na Orientację ze względu na:

	
Podpisy Komisji Egzaminacyjnej

.............................................................       dnia   ..........................................................

KLAUZULA INFORMACYJNA SZKOLENIA SPECJALISTYCZNEGO
 PRZODOWNIKÓW I MŁODZIEŻOWYCH PRZODOWNIKÓW 
IMPREZ NA ORIENTACJĘ
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: 
1.	Administratorem danych osobowych jest Komisja Imprez na Orientację ZG PTTK (zwane dalej również „KInO ZG PTTK”) z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 11, wpisane do rejestru stowarzyszeń Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 100817, 
2.	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych - Pawła Sternika, z którym kontakt możliwy jest poprzez następujący adres e-mailowy: iod@pttk.pl lub poprzez adresy pocztowe. 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu nadania uprawnień Przodownika/Młodzieżowego Przodownika Imprez na Orientację PTTK, na podstawie, zgodnie z działalnością statutową PTTK, art. 6 ust. 1 lit. f RODO.
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są członkowie KInO ZG PTTK oraz organizatorzy szkolenia w zakresie swoich obowiązków na podstawie upoważnienia, w ramach działalności statutowej KInO ZG PTTK. Dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom, które wspierają Administratora w realizacji ww. celów bądź w związku z obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu wykreślenia z pocztu członków PTTK bądź zgłoszenia Pani/Pana sprzeciwu, a następne archiwizowane przez czas wyznaczony w przepisach. 
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu. 
8.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe w celach statutowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemożliwia otrzymanie uprawnień. 
9.	Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
10.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania, tzn. żadne decyzje wywołujące wobec osoby skutki prawne lub w podobny sposób na nią istotnie wpływające nie będą oparte wyłącznie na automatycznym przetwarzaniu danych osobowych i nie wiążą się z taką automatycznie podejmowaną decyzją.